疫后人们更“抑郁”了?精神科门诊加班加点,多年未见新药 ...

编辑: 徐怡 来自: 第一财经 查看 [ 0] 次 评论[0 2021-9-10 12:07

“得抑郁症9年,能够有今天这个成果,我十分满意。”网络社区豆瓣的一位名为“远近”的博主关于抑郁症的一篇康复传记,收获了数千条网友点赞。“医生说我近几年很稳定,没有复发,控制得很好,并且我有较强的治愈渴望,积极配合,所以状态一直都比较好。”

距离国家卫健委于2020年9月11日在官网发布《探索抑郁症防治特色服务工作方案》(下称《方案》)恰满1年时间。2019年我国精神疾病流行病学调查的研究表明,我国抑郁症终身患病率高达6.9%,这一数字仍然在上升中。

世界卫生组织(WHO)数据也显示,中国有超过5400万人患有抑郁症,占总人口的4.2%,相当于每100个人里约有4个人是抑郁症患者。在中国每年因抑郁症造成的缺勤、医疗的开支以及其他的费用高达494亿人民币左右。

“而且抑郁症的疾病负担,并不完全在于医药费,更大的部分是由于疾病导致的工作生活能力受损产生的经济损失,甚至可能导致精神残疾,给整个家庭带来沉重打击。”上海市精神卫生中心主任医师王勇在接受第一财经采访时表示,他们的门诊量逐年增长,儿童门诊常常要加班看到19点。

诊断不易,且具高复发率

当下,受抑郁症困扰的人群数量与日俱增且进一步年轻化。

《方案》中就指出,要针对高中及高等院校学生、孕产妇、老年人等重点人群开展抑郁症筛查,尤其是高中及高等院校要建立学生心理健康档案,对测评结果异常的学生给予重点关注。

中国科学院院士、北京大学第六医院院长陆林曾公开表示,抑郁症在我们国家成年人中的发病率约为7%,已经属于多发病、常见病;而在美国,抑郁症的发病率在10%~15%之间。

抑郁症的诊断依据如何?记者了解到,抑郁症等精神障碍有规范的诊断标准,目前,医生诊断所依据的主要是国际疾病分类(ICD-10)以及美国精神障碍诊断与统计手册第五版(DSM-5),另有最新一版ICD-11也即将投入使用。

“但从目前来看,抑郁症等精神障碍还主要基于症状学诊断,还没有可靠的生物学诊断标准。”王勇对第一财经记者表示,“而内科疾病,就会有较为明确的生物学指标(如血糖、血压等)来作为诊断标准,但精神疾病的发病机制复杂,目前很难找到能够与疾病一一对应的生物学标记物。”

从抑郁症的发病机制(原因)来看,目前公认的主要有几种假说,而这也是一系列治疗手段的基础。

王勇告诉记者,最主要的假说是该疾病由单胺类神经递质功能紊乱引起,由于抑郁症的发病多与5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)等神经递质和受体异常有关,绝大部分抗抑郁的药物也是作用于这些神经递质和受体发挥疗效的。

“抑郁症发病机制的其他假说还包括生物节律紊乱、神经内分泌失调、多基因遗传等,这些异常会与心理社会因素交互作用,导致大脑神经可塑性下降和神经细胞凋亡,最终导致抑郁症的发生。所以经常日夜颠倒、长时间玩手机都容易导致内分泌和生物节律紊乱,引发焦虑、抑郁。因此在药物治疗基础上结合光照、生物反馈、电刺激、磁刺激等物理治疗方法往往会取得更好的疗效。”王勇说。

上述豆瓣博主“远近”也强调,“绝对不可以讳疾忌医。不要觉得抑郁症是小事,对医生说的话也半信半疑、对医生开的药也没有坚持吃,这些都是非常错误的做法。”

尽管有一定治愈率,但抑郁症的高复发率仍不可忽视。一项来自美国的前瞻性研究显示,被纳入的380例发作后又康复的抑郁症患者,15年的累计复发率高达85%。

为什么抑郁症难以被治愈?这包括了抗抑郁药物作用机制单一、起效慢(平均需2周左右),患者病耻感强、服药依从性较差等多种因素。

“抑郁症的难治在于其发病机制复杂,而药物只能覆盖少数几种发病机制。同时,其临床表现也复杂多样,包括情绪症状、躯体症状、认知症状三个维度,多个不同亚型。”王勇说,“还要警惕的是,另有相当一部分抑郁症患者,在平均6~10年后才会被确诊为双相情感障碍,所以这些患者对抗抑郁药物是不敏感的。”

王勇还表示,抑郁症目前已经成为所有疾病中病患家庭负担最重的疾病之一。以中度以上的抑郁症门诊患者为例,其药费支出为16~17元/天,重度患约为20元/天,叠加起来每月约为600元;如果再增加一些镇静安眠药等辅助药物,每月约为1000元。有医保结算情况下,患者自己的每月支出在400~500元。如果需要住院,则每月的费用为2万~3万元,如果有医保结算,自费部分也要6000~7000元。

药物研发困境尚存

为应对日益增加的抑郁症人群,国家卫健委发布《方案》,要求到2022年抑郁症就诊率在现有基础上提升50%。

现有抗抑郁药物是否足以应对?根据丁香园数据库,截至2020年,国内已上市的抗抑郁药物(按ATC分类统计)共435种,已有385种纳入国家基本医疗保险药品目录。

王勇告诉第一财经记者,“以常用的盐酸舍曲林为例,在纳入国家药品带量采购政策后,如今一片50毫克的盐酸舍曲林片,进口药物辉瑞的左洛复约为5元,国产带量药物乐元约为1.2元,较之前已有大幅度的降价。”

“而安非他酮、氢溴酸伏硫西汀等药物,由于需要患者自费,临床应用相对较少。”

事实上,从全球来看,可供选择的抗抑郁药物种类并不多,原研的就更少。记者从辉瑞了解到,公司去年已将所有抗抑郁药物归在“晖致”公司旗下销售,且国内并没有其他相关在研药物。

记者在调研后发现,抑郁症药物研发不易,最近一个经美国食品药品监督管理局(FDA)批准的抗抑郁新药还要追溯到2013年,由丹麦灵北制药生产的氢溴酸伏硫西汀(心达悦)。

抗抑郁药物的研发为何如此艰难?

业内人士称,一方面,是由于重磅抗抑郁症药物的专利已到期(比如盐酸舍曲片是在1998年进入国内),仿制药增多使新药研发缺乏动力;另一方面,受制于人类对神经系统、情绪调控系统了解不深入,新上市的药物在机制上难以找到其他突破口,此外,现有抑郁症药物,如长期服用也存在一定的副作用,这也提高了新药审批的门槛,促使其投入和风险不断加大。

艾昆纬(IQVIA)抑郁症药物研究人员告诉第一财经记者,抑郁症药物的临床需求是客观存在的,全球范围内,进行临床试验的药物数量也呈上升趋势,但鉴于基础研究的滞后性,抑郁症药物研发难度相当大。

“中枢神经系统(CNS)分为器质性、非器质性疾病。抑郁症属于非器质性一类,只要病因(发病机制)不明确,药物研发就会很困难。”该研究人员说。

基于对抑郁症发病机制的进一步探索,一些具新型作用机制的药物例如阿戈美拉汀被研制出来,“以前认为抑郁症的发病机制是单胺类神经递质的异常,现在认为可能跟生物节律、神经内分泌、神经免疫、神经营养和神经可塑性相关。”王勇补充说。

尽管如此,仍有一些国内药企在这一领域发力。

“目前,我们的1类新药盐酸安舒法辛缓释片(LY03005)已获国家药监局审评中心受理,这是一种5-羟色胺/去甲肾上腺素/多巴胺三重再摄取抑制剂,并已完成III期临床试验。”绿叶制药相关负责人在采访中告诉记者,而自该药物开展I期临床试验已历经6年多时间。

而就在8月2日,天士力发布公告称,全资子公司收到美国FDA关于同意化学药品新药JS1-1-01片用于中重度抑郁症治疗进行临床试验的通知。

降低患者诊疗门槛

事实上,我国抑郁症患者还存在不少诊疗之外的顾虑,阻碍其治疗的并不只是费用。

王勇告诉记者,有相当一部分抑郁症患者,尤其是中年男性病人有较强的“病耻感”,知道患了病也不愿意就医,甚至就诊了也会自行停药。

“抑郁症强调要争取在发病早期获得临床治愈,这样长期预后才会好。”王勇说,“第一次发病服药会持续1~2年,复发之后第二次服药在2~3年,而第三次复发服药周期就会达3~5年甚至长期服药;如果服药1年内停药有九成以上的患者可能会复发。”

而精神专科人才队伍的缺乏也是因素之一。

记者了解到,精神心理专科在各大三甲综合性医院的配备力量不足,平均为2~3人;精神专科医院中,上海市精神卫生中心、北京安定医院、温州康宁医院(内地首家在港股上市的精神疾病连锁医院)则是业界较为关注的医疗机构。

王勇表示,以上海市精神卫生中心为例,2019年的门诊量超过了100万,2021年截至目前的门诊量已与2019年持平,其中首次就诊患者较2019年增加15%~20%。

国家卫健委于2020年9月28日公布《关于印发加强和完善精神专科医疗服务意见的通知》,提出到2022年,精神科医师数量增加至4.5万名,提升至3.3名/十万人口;到2025年,精神科医师数量增加至5.6万名,提升至4.0名/十万人口。

此外,辅助抑郁症治疗的心理门诊也供不应求。

“上海市精卫中心的心理治疗只能约到半年以后了;中山医院心理医学科3位专家9月也约满了,下周还没发号;东方医院还要排到下周。”一位正在接受治疗的轻度抑郁症患者小李告诉记者。

小李表示,自己倒并不是特别在意是否要将抑郁症用药纳入医保。“(这一病史)对于以后的工作、履历肯定会有影响。而且,几乎所有的商业医疗保险,都将抑郁症排除在外。”

那么,基于抑郁症的个性化治疗特征,社会力量如何参与?

记者在国家民政部官网以“抑郁症”为关键词查询到的相关社会组织仅有3家,更多的则以“患者互助”等形式存在,如北京尚善公益基金会、阳光工程心理互助论坛、上海郁今香心灵成长互助会、心镜之家患者联谊会等。

以心镜之家患者联谊会为例,该组织自2010年成立至今,通过科普讲座、团体心理治疗、义诊等活动,帮助存在抑郁症等心境障碍的患者更好地康复。


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